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玉林市人民政府关于印发玉林市城镇职工基本医

时间:2019-08-24 01:07来源:律法谈话
发文单位 :玉林市人民政府 发文单位 :蚌埠市人民政府 文 号 :玉政发[2000]47号 文 号 :蚌政[2000]30号 发布日期 :2000-12-12 发布日期 :2000-6-15 执行日期 :2001-1-1 执行日期 :2000-6-15

发文单位:玉林市人民政府

发文单位:蚌埠市人民政府

文  号:玉政发[2000]47号

文  号:蚌政[2000]30号

发布日期:2000-12-12

发布日期:2000-6-15

执行日期:2001-1-1

执行日期:2000-6-15

生效日期:1900-1-1

生效日期:1900-1-1

  第一章 总则

各县、区人民政府,市政府各部门、各直属单位,驻蚌各单位:

  第二章 基本医疗保险实施范围和对象

《蚌埠市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)》已经省人民政府批准,其实施细则和相关配套办法已经第42次市长办公会议讨论通过,现一并印发给你们,请认真组织实施。

  第三章 基本医疗保险基金的筹集

蚌埠市人民政府

  第四章 基本医疗保险基金配置和管理

二○○○年六月十五日

  第五章 基本医疗保险待遇

蚌埠市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)

  第六章 医疗保险行政管理机构和

第一章 总则

  第七章 奖罚

第一条 为加快我市医疗保险制度改革,保障职工基本医疗需求,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见》(皖政[1999]27号)等有关规定,制定本办法。

  第八章 附则

第二条 改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度,即适应社会主义市场经济体制,根据财政、企业和个人的承受能力,建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

 

第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度遵循以下原则:

各县(市)区人民政府(管委),市直各委办局,各企事业单位:

(一)基本医疗保险的水平与现阶段我市生产力发展水平相适应;

  《玉林市城镇职工基本医疗保险制度试行办法》已经市人民政府第19次常务会议通过并报自治区人民政府批准,现印发给你们,请认真贯彻执行。

(二)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;

  二000年十二月十二日

(三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;

 

(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;

  玉林市城镇职工基本医疗保险制度试行办法

(五)享受基本医疗保险的权利和应承担的义务相对应,建立对医患双方的制约机制。

  第一章 总则

第四条 本市境内城镇所有用人单位,包括企业( 国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,全部纳入基本医疗保险范围。

  第一条 为了积极稳妥推进我市城镇职工基本医疗保险制度工作,保障职工的基本医疗权益,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《广西壮族自治区建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》(桂政发[1999]61号)的精神和要求,结合我市实际,制定本办法。

除省政府批准的企事业单位以外的所有驻蚌的中央、省属企事业单位也按属地管理的原则纳入基本医疗保险范围。

  第二条 医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度,即适应社会主义市场经济体制,根据财政、用人单位和个人的承受能力,建立保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

城镇个体经济组织业主及其从业人员( 不含在城镇从业的农民)、乡镇企业及其职工,根据我市基本医疗保险制度实施情况,逐步纳入基本医疗保险范围。

  第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是:基本医疗保险的水平要与我市生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第五条 基本医疗保险实行市级统筹,由市、县分别组织实施,基金分块运作。

  第二章 基本医疗保险实施范围和对象

第六条 劳动保障部门实施职工基本医疗保险的行政管理,统一组织和指导城镇职工基本医疗保险管理工作。下设医疗保险管理中心(以下简称“医保中心”)负责经办城镇职工基本医疗保险业务。

  第四条 玉林市境内城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、股份制企业、集体企业、外商投资企业、私营企业)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都要按照属地管理原则参加基本医疗保险。

卫生、财政、地税、医药等部门按照各自职责,密切配合,共同做好医疗保险工作。

  第五条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,由医疗保险管理机构单独列帐管理。二等乙级以上革命伤残军人医疗费支付不足部分,由当地人民政府帮助解决。

第七条 倡导、鼓励社会各界向基本医疗保险基金捐赠。

  第六条 依照和参照国家公务员制度管理的机关事业单位、社会团体等单位的工作人员和退休人员享受国家公务员医疗补助政策。具体办法另行规定。

第二章 基本医疗保险费的征缴

  第七条 基本医疗保险以县(市)区和市本级为统筹单位(以下称统筹地区),所有用人单位及其职工按属地化管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险,执行统筹地区统一的政策和管理办法。

第八条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位为职工缴纳基本医疗保险费,以上年度本单位全部职工工资总额为基数,费率为6。5%,职工上年度月平均工资低于本市上年度职工月平均工资的,按本市上年度月平均工资计算;职工个人缴纳基本医疗保险费,为本人上年度月平均工资的2%。

  第三章 基本医疗保险基金的筹集

城镇个体经济组织业主及其从业人员参加基本医疗保险时,以本市上年度职工月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。

  第八条 基本医疗保险费由统筹地区医疗保险管理机构负责筹集,由参保单位和职工个人共同缴纳:

新建单位当年以本市上年度职工月平均工资作为单位和职工个人的缴费基数。

  (一)参保单位缴纳的基本医疗保险费以参保职工上年度工资总额为基数,按6%的比例缴纳。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费为本人上年度工资收入的2%,由参保单位代为扣缴。

退休人员(包括符合国务院[1978]104号文件规定的退职人员,下同)参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。

  (二)缴费工资总额低于统筹地区职工平均工资总额60%的,按60%计算缴纳;缴费工资总额高于上年度统筹地区职工平均工资300%的,按300%计算缴纳。

随着经济的发展,单位和职工个人缴费率作相应的调整。

  (三)国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,暂由企业再就业服务中心按照统筹地区上年度职工平均工资的60%为基数代职工缴纳。

第九条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和职工个人缴费,由再就业服务中心按本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳,享受与本市在职职工相同的医疗保险待遇。

  (四)新成立单位或外地调入职工,以当年首次核定的工资额计算缴费基数。

第十条 用人单位参加基本医疗保险应按照《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号,以下简称《征缴条例》)的规定,向医保中心申请办理登记。 用人单位及其职工个人必须按时足额缴纳医疗保险费,其职工和退休人员方可享受基本医疗保险待遇。

  (五)退休(职)人员个人不用缴纳基本医疗保险费。

职工个人应缴纳的基本医疗保险费,由用人单位从其工资收入中代为扣缴。单位及职工个人的基本医疗保险费按月缴纳,由地税部门征收。

  (六)随着经济的发展,参保单位和职工缴费率作相应的调整。

第十一条 用人单位缴纳的基本医疗保险费,机关单位从经常性支出的社会保障费中列支;事业单位从事业支出的社会保障费中列支;企业从职工福利费中列支。

  第九条 职工医疗保险基金按季度缴纳。参保单位必须按时足额缴纳基本医疗保险费,定期向职工代表大会或全体职工公布基本医疗保险费的缴纳情况,自觉接受职工的监督。

第十二条 为确保新旧制度的平稳过渡,按本办法实行医疗保险制度的单位,在其应缴纳的医疗保险费到位后的次月起,其职工和退休人员开始享受医疗保险待遇。

  第十条 参保单位合并、分立、转让、终止时,应当按规定程序清偿欠缴的基本医疗保险费。企业依法宣布破产时,必须优先清偿欠缴以及一次性缴足在职职工当年的基本医疗保险费。

第三章 基本医疗保险基金的建立和管理

  第十一条 基本医疗保险基金实行“以收定支、收支平衡”的原则,任何单位和个人都不得免缴、少缴基本医疗保险费。无特殊原因当季不缴纳基本医疗保险费的,即停止其基本医疗保险待遇;医疗保险管理机构应继续追缴其欠缴的数额并依法按日加收2‰的滞纳金。

第十三条 征缴的基本医疗保险费用以建立基本医疗保险基金。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。

  用人单位因经济特别困难而暂无能力缴纳基本医疗保险费时,应在规定的缴费期内向医疗保险管理机构提出缓缴的书面申请,经批准可以部分或全部缓缴,但缓缴期最长不得超过3个月。缓缴期满即应连同银行利息如数补缴。超过缓缴期仍未缴纳的,即停止其基本医疗保险待遇,并追缴其欠缴的数额及2‰的滞纳金。

职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部记入其本人的个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费,以不超过30%的比例划入个人帐户,其余部分用于建立统筹基金。单位缴费具体划入个人帐户的金额,按35岁以下(含35岁)、36岁-45岁(含45岁)、45岁以上、退休后四个年龄段,分别为本人上年度月平均工资或个人养老金的0。5%、1%、1。3%和3。5%。在职职工本人上年度月平均工资低于本市上年度职工月平均工资的,以本市上年度职工月平均工资为基数,退休人员本人上年度个人养老金低于本市上年度退休人员月平均养老金的,以本市上年度退休人员月平均养老金为基数。

  按规定加收的滞纳金,并入基本医疗保险统筹基金。

国有企业下岗职工划入个人帐户的金额,以本市上年度职工月平均工资的60%为基数,按在职职工的年龄段比例计算。

  第十二条 为解决职工超过最高支付限额的医疗费用和不降低一些特定行业职工医疗待遇问题,制定大病救助基金和企业补充医疗保险的办法。具体办法另行制定。

第十四条 医保中心为参保人员建立个人帐户,并制发医疗保险个人帐户结算卡(以下简称“结算卡”)。个人帐户记入金额在年初一次性核定,并适时记入。在职职工年龄按上年度12月31日的实足年龄核定。年度内个人帐户记入比例不作变动。

  第十三条 基本医疗保险费的列支渠道:行政机关列“经常性支出”的“社会保障费”支出;事业单位列“事业支出”的“社会保障费”支出(专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”);企业在“应付福利费”中列支。

第十五条 当年内经劳动、人事部门批准退休的人员,从到医保中心正式办理变更手续的下月起,个人停止缴费,享受退休人员基本医疗保险待遇。

  第十四条 在职职工工资总额按国家规定的统计口径确定。

第十六条 个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承,不得提取现金。职工跨统筹地区流动时,医疗保险个人帐户结余资金随同转移。

  第四章 基本医疗保险基金配置和管理

第十七条 基本医疗保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,专款专用。任何单位和个人不得挤占、挪用,也不得用于平衡财政预算。

  第十五条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合,由统筹基金和个人帐户构成。参保单位为职工缴纳的基本医疗保险费分为两部分:一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人帐户。

第十八条 医保中心负责基金的日常管理和支付,并建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

  (一)个人帐户的配置

第十九条 基本医疗保险基金的银行计息办法:

  1、职工个人缴纳的2%基本医疗保险费全部记入个人帐户。国有企业下岗职工签订协议后,由企业再就业中心按其所领生活费基数划入2%建立个人帐户。

(一)当年筹集的部分,按活期存款利率计息;

  2、将用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%划入个人帐户。其中先划入退休(职)人员个人帐户2%(以其上年度退休费为基数);余下部分再按参保人数划分(具体办法按在职职工上年个人工资收入,退休人员上年退休费,下岗职工所领生活费为基数,及不同年龄段的比例划入每个参保职工的个人帐户:35周岁以下为0.8%,36~49周岁为1.1%,50周岁以上为1.4%,退休人员为1.8%)。

(二)上年结转的基金本息,按3 个月期整存整取银行存款利率计息;

  3、在职职工年龄的确定以上年度12月31日的年龄计算值为准,年初一次性核定。当年内其个人帐户记入比例不作变动,在下年度核定时统一调整。

(三)存入财政专户的沉淀资金,比照3 年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。

  4、当年内按法定批准办理退休的人员从正式办理退休手续的下月起,个人不再缴纳医疗保险费,按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

第二十条 劳动保障和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对基金收支情况和管理情况进行审计。

  5、医疗保险管理机构为参保职工建立个人帐户,并制发“职工基本医疗保险个人帐户”结算卡。个人帐户在年初一次性预配,按参保单位缴费进度实时记入。

第二十一条 设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,加强对基本医疗保险基金的社会监督。

  6、参保职工个人帐户的本金和利息归职工个人所有,可以结转使用和依法继承,只能用于基本医疗,不得提取现金。参保职工在统筹地区内变动工作单位时,由原参保单位办理注销手续,由现参保单位办理增补手续,继续缴交基本医疗保险费。参保职工工作调动离开统筹地区,其个人帐户结余额可随同转移。

第二十二条 医保中心的事业经费由同级财政预算解决,不得从基金中提取。

  到国外和港、澳、台定居的,个人帐户余额一次性发还给本人。

第四章 医疗费用的支付

  (二)统筹基金的组成

第二十三条 统筹基金和个人帐户支付参保人员的医疗费用,按照两块基金分别核算、分开管理、互不挤占的方式运行。个人帐户用于支付门诊医疗费用、定点药店购药费用及住院个人自付医疗费用,统筹基金用于按规定比例支付住院医疗费用及门诊列入统筹基金支付的少数特殊病种的医疗费用。

  参保单位缴纳的基本医疗保险费,除按上述规定记入个人帐户外,余下的部分全部进入基本医疗保险统筹基金。

第二十四条 参保人员在定点医疗机构就诊和定点药店购药时,其费用自付部分,可以用个人帐户资金支付,个人帐户资金不足时,用现金自付。

  第十六条 基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。

第二十五条 设立基本医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额。参保人员在定点医疗机构就医,按以下规定支付医疗费用:

  第十七条 建立基本医疗保险基金监督机制。

(一)起付标准以下的医疗费用由参保人员自付。参保人员一年内首次住院的起付标准按我市上年度职工年平均工资的10%确定,第二次及其以后住院的起付标准为8%;门诊治疗列入统筹基金支付的少数特殊疾病,年度起付标准为15%。

  (一)医疗保险管理机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险管理机构的事业经费不得从基金中提取,由各级财政预算解决。

(二)起付标准以上的医疗费用,统筹基金和个人分别按不同比例承担,其中个人负担的医疗费用年度分段按比例累加计算。具体比例见下表:

  (二)劳动和社会保障行政部门和财政部门,要加强对基本医疗保险基金的监督管理,要认真审核医疗保险管理机构提出的预决算。审计部门要定期对医疗保险管理机构的基金收支情况和管理情况进行审计。设立由政府有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督机构,加强对基本医疗保险基金的社会监督。

人员类别

  第十八条 基本医疗保险基金的计息办法:当年筹集的基本医疗保险基金按同期的银行活期存款利率计息;上年度结转的基金本息,按同期的银行3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期的银行零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。

医疗机构

  第五章 基本医疗保险待遇

个人自付比例(%)

  第十九条 统筹基金和个人帐户实行分开核算管理、互不挤占的方式运行。支付范围为:个人帐户负责支付门诊医疗费用或用于住院治疗时应由参保人员自付的医疗费用;统筹基金负责支付符合规定的住院医疗费用和特殊诊疗项目检查、治疗的部分费用以及特殊慢性病者的门诊医疗费用。

基本医疗费用段

  第二十条 门诊医疗费用支付。参保职工在定点医疗机构和定点药店发生的符合基本医疗保险规定的诊疗费、药费,从个人帐户中支付,超支自理。特殊慢性病者,个人帐户不足支付的,以本人上年度工资(退休费)为基数,由个人首先支付10%,然后经医疗保险管理机构审批,进入社会统筹,其自付比例按住院办法执行。特殊慢性病种另行公布。

在 职 职 工

  第二十一条 住院医疗费用支付。参保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用,先由职工个人承担一定数额的医疗费,即住院医疗费用起付标准。超过起付标准以上至最高支付限额以下的部分,由统筹基金和职工个人按一定的比例分别支付。

退休人员

  (一)起付标准控制在上年度统筹地区职工平均工资的10%.按年度计算,参保职工第一次住院承担起付标准总额的7%;第二次住院承担2%;第三次住院承担1%;第四次起不再设起付线。

三级医院

  (二)起付标准按医院等级不同有所区别:三级医院按上(一)款标准再增加50元,二级医院按上(一)款执行,一级医院比二级医院减少50元。

二级医院

  (三)参保职工全年住院医疗费用超过起付标准以上至最高支付限额以下的部分,由统筹基金支付80%、职工个人支付20%.

其他医疗机构

  (四)社会统筹基金每年累计最高支付限额暂定在上年度统筹地区职工平均工资的4倍,超过4倍以上的部分,基本医疗保险统筹基金不予支付。可以通过大病救助基金、补充医疗保险、商业医疗保险和社会救助等途径解决。

退休人员按在职职工承担比例的80%确定。

  第二十二条 异地安置、长期异地居住的退休(职)人员和因工作需要驻外工作一年以上的在职职工,门诊医疗费用为本人年度个人帐户配置资金。异地住院医疗费用按统筹地区在职同类人员严格核报。

5000元以下(含5000元)

  第二十三条 参保职工因病确需转往统筹地区外或自治区外医疗机构治疗的,必须先由患者或家属提出申请,经定点医疗机构同意,报医疗保险管理机构批准方可转院。其住院医疗费用先由个人支付,报帐时除按第二十一条规定执行外,个人自付比例再提高5%.转自治区外治疗的,须从严审批。未经医疗保险管理机构批准到外地住院治疗的医疗费用,统筹基金不予支付。

20

  第二十四条 参保职工住院治疗期间实施特殊检查和特殊治疗,按自治区有关文件执行。符合文件规定发生的医疗费用由个人自付30%,统筹基金支付70%.

17

  第二十五条 参保职工住院治疗终结,定点医疗机构通知其出院而不出院,经医疗机构确认治疗终结成立,其住院医疗费用自医疗机构发出出院通知之日起由个人自付。

10

  第二十六条 定点医疗机构、定点药店和参保职工应严格遵守国务院有关部门及自治区制定的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》及相应的管理规定。超出规定的诊疗、服务和药品费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。

5000元-10000元(含10000元)

  第二十七条 参保职工因工(公)伤、患职业病,女职工住院分娩所发生的医疗费用,不列入基本医疗保险范围。职工工伤、生育医疗保险办法另行规定。

15

  第二十八条 参保职工因公外出或法定假期和探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用,凭异地乡镇以上公办医疗机构的医疗费用有效单据、出院诊断证明书及用人单位证明(附出差旅行报销凭证复印件),到参保医疗保险管理机构按有关规定报销,其医疗费用个人自付比例按转统筹地区外诊治人员个人自付比例执行。

12

  第二十九条 门诊医疗费用采用“职工基本医疗保险个人帐户”结算卡进行结算。住院医疗费用结算办法另行规定。

6

  第六章 医疗保险行政管理机构和

10000元以上

  医疗保险管理机构职责

10

  第三十条 劳动和社会保障行政部门是城镇职工基本医疗保险工作的行政主管部门。其主要职责是:

7

  (一)贯彻落实国家和自治区城镇职工基本医疗保险的有关政策,负责统筹地区职工基本医疗保险制度的组织实施;

2

  (二)监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况;负责医疗保险管理机构的直接业务管理;

(三)统筹基金最高支付限额为我市上年度职工年平均工资的4倍。最高支付限额以上的医疗费用,通过建立医疗救助基金解决,也可以通过其它方式解决。

  (三)会同卫生、财政、物价、药品监督管理等部门对定点医疗机构和定点药店进行定点资格的审定。监督、检查定点医疗机构、定点药店与医疗保险管理机构所签定的定点医疗服务合同履行情况,以及参保单位和职工执行职工医疗保险规定情况,查处各种违反职工基本医疗保险规定的行为;

(四)医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额的具体数额,每年定期公布一次。

  (四)负责职工基本医疗保险信息系统技术规划和组织实施;

第二十六条 基本医疗保险实行诊疗项目、用药、医疗服务设施准入制度。符合基本医疗保险诊疗项目范围和目录、基本医疗保险药品目录、基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的,统筹基金方予支付。另外规定部分特殊诊疗项目、用药和医疗服务设施支付标准的管理办法,如治疗特殊需要基本医疗保险统筹基金可予支付,但支付比例低于基本目录、项目。其他超出规定的诊疗、服务和药品费用,统筹基金不予支付。

  (五)协调医疗保险工作中各部门关系,处理医疗保险业务中的有关纠纷。

第二十七条 参保人员因病情确需异地转诊、转院的,必须由定点二级以上的医疗机构批准,并报医保中心备案。转诊转院后门诊医疗费用由个人用现金自付,并可根据个人帐户的资金结余情况,持有效单据和转诊批准手续到医保中心报销冲抵;住院医疗费用由转出定点医疗机构按规定承担,个人自付部分按本办法第二十五条规定的比例增加10%。

  第三十一条 医疗保险管理机构负责本辖区内基本医疗保险业务。其主要职责是:

参保人员在市内定点医疗机构之间转院的,由转出定点医疗机构批准,并由其承担规定内的医疗费用。

  (一)办理单位和个人的医疗保险登记、注册;

年终决算时,医保中心酌情给予转出定点医疗机构适当补助。

  (二)负责职工基本医疗保险基金的筹集、支付和管理;

第二十八条 经医保中心认定的异地安置、长期异地居住的人员,其在异地发生的医疗费用由个人用现金支付,然后持有效单据和认定手续到医保中心按规定报销。门诊医疗费用其个人帐户的资金余额报销冲抵;住院医疗费用按我市统筹基金支付标准的80%报销,居住在直辖市、省会城市和计划单列市的增加10%。 报销的医疗费用按我市基本医疗保险费用支付规定执行。

  (三)负责编制职工基本医疗保险基金预决算,按时上报基本医疗保险的各类财务、统计报表;

第二十九条 因工伤、生育、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用,按有关规定处理,基本医疗保险统筹基金不予支付。

  (四)办理基本医疗保险关系和个人帐户的接转手续;

第三十条 参保职工因公外出或法定假期和探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用,凭异地乡镇以上公办医疗机构的医疗费用有效单据、出院小结及用人单位证明(附出差旅行报销凭证复印件),按基本医疗保险有关规定报销,其医疗费用个人自付比例同异地转诊、转院人员。

  (五)负责与定点医疗机构、定点药店签订职工基本医疗保险服务合同,依据合同行使有关职责;

第三十一条 对于长期患病的参保职工,如本人一年内医疗费用个人自付总额过高,并造成家庭生活困难的,职工所在单位可给予适当救助。

  (六)提出改进和完善职工基本医疗保险工作的建议和意见;

第五章 医疗费用的结算

  (七)受理参保单位、职工有关基本医疗保险业务的查询;

第三十二条 医保中心根据“以收定支、收支平衡”的原则,对定点医疗机构的医疗费用按照“总量控制、定额预付、单元结算、综合考核,在一定范围内超支分担、节余奖励”的办法结算。

  (八)协助调解医疗保险工作中的有关纠纷;做好相应的配套服务工作。

医保中心与定点药店根据参保人员在规定范围内实际发生的购药费用额进行结算。

  第七章 奖罚

第三十三条 参保人员到定点医疗机构门诊就诊或到定点药店购药时,必须持医疗保险证、专用处方和结算卡。接诊医(药)师先验证、后处置。在规定范围内的医疗费用和购药费用从结算卡上记帐扣除,属统筹基金支付的门诊特殊病种医疗费用中个人自付部分,患者与就诊医疗机构直接结算。

  第三十二条 对职工基本医疗保险工作中成绩显著的定点医疗机构、定点药店、参保单位和工作人员按年度给予表彰奖励。

第三十四条 参保人员患病住院治疗的,应向定点医疗机构预交住院起付标准费用和一定额度的押金。医疗终结后医疗费用中个人自付部分,患者与医院直接结算。

  第三十三条 参保单位和职工不按规定缴纳基本医疗保险费的,由劳动和社会保障行政部门责令限期改正,并依法给予处理或处罚。

第六章 医疗服务管理

  第三十四条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反本办法造成医疗保险基金浪费的,医疗保险管理机构应向定点医疗机构、定点药店追回不合理费用,并由劳动和社会保障行政部门依法处理。

第三十五条 职工基本医疗保险实行定点医疗机构(包括中医医院)和定点药店制度。定点医疗机构和定点药店的资格由劳动保障行政管理部门会同有关部门进行审定。医保中心根据中西医并举,基层、专科和综合医疗机构兼顾,方便职工就医的原则,确定定点医疗机构和药店,并与之签订服务合同,明确各自的责任、权利和义务。

  第三十五条 医疗保险行政管理人员和医疗保险管理机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,使基本医疗保险基金损失的,由劳动和社会保障行政部门追回损失的基本医疗保险基金,并依法给予行政处分。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外,参保人员一般可再选择3-5家不同级别的医疗机构作为个人就医的定点机构。参保人员也可持处方在定点药店购药。

  第三十六条 任何单位、个人挪用基本医疗保险基金的,应追回被挪用的基金;有违法所得的,没收违法所得,并入基本医疗保险统筹基金;构成犯罪的依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

第三十六条 各定点医疗机构、药店必须成立由若干名熟悉医疗保险政策的人员和医药专业技术人员组成的医疗保险管理办公室,负责制定本单位落实职工基本医疗保险政策的规划和具体管理办法,协调和组织做好医疗保险服务管理工作,严格执行基本医疗保险的有关规定,并接受医保中心业务指导。

  第八章 附则

第三十七条 积极推进医药卫生体制改革,促进医疗卫生事业的健康发展。建立医药分开核算、分别管理的制度,加强医疗机构和药店的内部管理,规范服务行为,降低医药成本。理顺医疗服务价格,合理调整医疗机构布局,优化医疗卫生资源配置,积极发展社区卫生服务。

  第三十七条 发生传染病流行、自然灾害和突发性事件等因素造成大范围急、危、重伤病人抢救的医疗费用,由统筹地区人民政府协调解决。

第七章 有关人员医疗待遇

  第三十八条 本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。

第三十八条 离休人员、老红军医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决。

  第三十九条 本办法从二OO一年元月一日起实施。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,医疗费支付不足部分,由当地人民政府帮助解决。

第三十九条 国家公务员按国家规定享受医疗补助政策。

第四十条 职工供养直系亲属的医疗费用,按现行规定解决。

第四十一条 职工现有医疗消费水平较高的特定行业和企事业单位,在参加基本医疗保险的基础上,允许建立补充医疗保险。建立补充医疗保险,用人单位必须制定本单位补充医疗保险缴费和使用办法,并提出书面申请,报经劳动保障、财政部门审核批准后实施。

企业补充医疗保险费在工资总额4%以内部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,由劳动保障部门审核确认,并经同级财政部门核准后列入成本。

第八章 奖励和处罚

第四十二条 建立对定点医疗机构、定点药店考核评审制度,对职工基本医疗保险工作中取得显著成绩的单位及有关工作人员给予表彰奖励。

第四十三条 对参保单位不按规定申报应当缴纳医疗保险费数额等违反法规的行为,依据《征缴条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》(劳动和社会保障部令第3号)的规定给予处罚。

第四十四条 对参保职工违反规定,采用欺骗手段,虚报、冒领基本医疗保险费的,医保中心向直接责任人追回已发生的医疗费用,并由其主管部门或单位根据有关规定给予处理。

第四十五条 定点医疗机构和定点药店违反职工医疗保险管理规定,造成医疗保险费用不合理开支,除追回已发生的医疗费用外,视情节轻重,给予通报批评并限期整改,拒不整改或整改无效的,取消其定点资格。对负有直接责任的医务人员由其主管部门或单位根据有关规定给予处理。

第四十六条 参保单位及其职工不能按时足额缴纳医疗保险费的,从欠缴医疗保险费次月起,停止享受医疗保险待遇。

第九章 附则

第四十七条 市医改办根据本办法制订实施细则和相关配套办法,报市人民政府批准实施。

第四十八条 卫生行政系统的基本医疗保险管理办法,由市人民政府另行制定。

第四十九条 本办法由市劳动保障部门负责解释。

第五十条 本办法自2000年7月1日起施行。

蚌埠市城镇职工医疗保险制度改革办法实施细则(试行)

第一条 根据省人民政府批准的《蚌埠市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)》(以下简称《办法》),结合工作实际,制定本实施细则。

第一章 基本医疗保险的实施范围和对象

第二条 按照基本医疗保险实行属地管理的原则,本市境内(含三县)所有城镇用人单位,包括企业(国有、集体、私营等内资企业、港澳台投资企业、外商投资企业)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位全部列入我市职工基本医疗保险实施范围。

内部管理规范、人员较为稳定、有固定经营场所和经营项目,且已经参加养老、失业保险的城镇个体经济组织,可以纳入基本医疗保险实施范围。其他个体经济组织和乡镇企业,待医疗保险运行一定时间,制度比较健全完善后,逐步纳入基本医疗保险范围。

第三条 上述范围内各用人单位的国家机关工作人员、固定职工、劳动合同永利总站,制职工(含农民合同制工人)、个体经济组织业主及其从业人员(不含在城镇从业的农民)、港澳台和外商投资企业中的中方职工(以下简称职工)以及符合国务院国发[1978]104号文件规定的退休(职)人员均为基本医疗保险的参保对象。

第四条 按照我市医疗保险制度改革总体部署、分步实施的原则,结合用人单位的缴费能力和退休(职)人员负担情况,基本医疗保险实施范围逐步扩大。原享受公费医疗的机关、事业单位,以及有缴费能力且单位退休(职)人员赡养系数不高于全市平均水平的其他机关、企事业单位首批纳入实施。

第五条 市和市辖三县的职工基本医疗保险实行统一政策,分别组织实施,基金分块运作。市区为一统筹单位,市辖三县各为一个统筹单位。

第二章 管理、经办机构及其职责

第六条 市、县两级劳动保障行政部门实施本级统筹范围的基本医疗保险管理,其主要职责是:

(一)按照省医改总体规划,编制本级统筹范围的基本医疗保险实施计划;

(二)起草基本医疗保险的规定、办法等,经批准后组织实施;

(三)对医疗保险管理中心(以下简称医保中心)实施行政管理,监督、检查基本医疗保险政策、制度的执行情况和医疗保险基金的使用情况;

(四)负责基本医疗保险定点医疗机构和定点药店的资格审查,为符合定点资格的单位发放定点证书,公布定点单位的名单;

(五)组织有关部门对定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险相关工作情况进行监督、检查;

(六)负责对定点医疗机构和定点零售药店年审工作;

(七)协调解决基本医疗保险中的有关争议。

第七条 劳动保障行政部门所属医保中心为基本医疗保险经办机构,主要职责是:

(一)办理用人单位及其人员的参保登记;

(二)负责医疗保险基金的运行和管理;

(三)编制基本医疗保险基金预算草案,负责执行医疗保险基金预算,按时上报医疗保险的各种财务、统计报表;

(四)确认参保人员选定的定点医疗机构、定点零售药店,与定点单位签订医疗保险服务合同,并对其有关业务进行指导;

(五)受理职工有关医疗保险问题的咨询和查询;

(六)提出改进和完善医疗保险制度的建议和意见;

(七)配合有关部门对定点医疗机构、定点零售药店的相关工作情况进行审计和监督检查;

(八)建立科学的运行机制,做好相应的配套服务工作。

第八条 被医保中心确认的定点医疗机构和定点药店,应成立由若干名熟悉医疗保险政策和医疗医药专业的技术人员组成的医疗保险管理办公室(以下简称医保办),其主要职责是:

(一)协调贯彻执行国家、省和市有关职工基本医疗保险的制度和政策;

(二)拟定本单位基本医疗保险工作的各项管理制度和措施,建立医疗服务、医疗收费等内部审计制度;在规定的用药、诊疗和服务项目内,合理使用医疗保险基金,保证参保人员的基本医疗;

(三)审批参保人员住院、转院和特殊病种门诊治疗以及特殊检查、治疗项目;

(四)管理参保人员的有关病情诊断、治疗、费用等基础资料,及时准确地向医保中心上报各种信息和报表;

(五)协调处理医疗保险运行中在本单位发生的医患纠纷。

第九条 卫生、财政、地税、医药、物价等部门按照本细则规定,认真履行各自职责:

(一)卫生行政部门负责做好医疗卫生机构体制改革和管理工作,确保医疗保险制度在医疗机构的实行;安排专门的机构和人员,配合劳动保障行政部门对定点医疗机构的资格审定和日常管理等工作;负责处理参保人员在定点医疗机构治疗过程中的医患纠纷;

(二)各级财政部门负责筹集本级行政、事业单位的基本医疗费用,并按时足额拨给有关单位;市、县二级财政负责对本级医疗保险基金的运作实施监督和管理;

(三)地税部门根据医保中心提供的资料负责向用人单位按月征收医疗保险费;

(四)药品监督部门配合劳动保障行政部门对定点零售药店的资格审定工作;负责对定点药店药品质量保证制度、价格政策和服务质量等进行监督、管理;

(五)物价部门负责对定点医疗机构和定点零售药店的各项收费标准进行核定,定期、不定期抽查各项收费标准执行情况,配合劳动保障行政部门做好职工医疗保险制度改革工作。

第三章 基本医疗保险费的征缴

第十条 参加基本医疗保险的用人单位( 以下简称参保单位),均应按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定向医保中心申请社会保险登记。

第十一条 基本医疗保险费由参保单位和职工个人按月缴纳。缴纳基本医疗保险费的工资基数是指单位上年度直接支付给本单位职工的劳动报酬总额,企业含:计时工资、计件工资、奖金、加班加点工资、特殊情况下支付的工资、津贴和补贴;行政机关含:基础工资、职务工资、级别工资、工龄工资(其中工人为岗位工资、技术等级工资、奖金即活的部分)、职务补贴、其他补贴; 事业单位含:职务工资即固定部分(其中工人为技术等级、岗位工资)、津贴即活的部分、职务补贴、其他补贴。

(一)参保单位以本单位上年度在册职工工资总额的6。5%缴纳。其中职工上年度月平均工资低于本市上年度职工月平均工资的,按本市上年度职工月平均工资计算缴费基数。

个体经济组织的业主及其从业人员,以本市上年度职工月平均工资为基数,由个体经济组织业主按6。5%缴纳。

财政供给单位,由各级财政按照规定的比例和上年末实际参保人数核拨给参保单位,由各单位缴纳。

(二)职工个人缴费以本人上年度月平均工资收入的2%缴纳,由参保单位从职工本人工资中代扣代缴。不在原单位领取工资的在册人员,按本市职工上年度月平均工资的2%比例,由原单位负责代收代缴。

(三)国有企业进入再就业服务中心的下岗职工与本单位在岗职工一并参加基本医疗保险。其基本医疗保险费,包括用人单位缴费和职工个人缴费,由参保单位按照本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。 费用来源渠道与下岗职工基本生活费的来源渠道一致。

第十二条 退休(职)人员个人不缴费,但其所在单位必须参加基本医疗保险,且按规定缴费,才能享受基本医疗保险待遇。

第十三条 参加基本医疗保险的单位和职工必须先缴纳一个月的基本医疗保险费。资金到位后的次月起,其职工和退休(职)人员开始享受基本医疗保险待遇。

第十四条 参保单位缴纳的基本医疗保险费按《办法》第十一条规定列支,并以货币形式全额缴纳。

参保单位及职工个人缴纳基本医疗保险费,由地税部门按月征收。本细则实施初期由市医保中心征收。

第十五条 参保人(包括职工和退休(职)人员,下同)数以及当年缴纳基本医疗保险费的工资基数,由医保中心每年初核定一次。在核定的一个年度内参保人员发生变化时,参保单位应及时到医保中心办理变更手续。

第十六条 参保单位因合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时,接收或继续经营者必须承担原单位职工和退休(职)人员的医疗保险责任,按时缴纳基本医疗保险费;企业出售、拍卖时应从资产所得中补齐欠缴的基本医疗保险费;企业破产,在清理债权债务时,优先足额偿付欠缴的基本医疗保险费,并按当年缴费工资基数为其职工缴足一年的基本医疗保险费和按上年度本市参保退休(职)人员医疗费用水平缴足其全部退休(职)人员15年的基本医疗保险费。

第十七条 职工按本细则规定参加基本医疗保险后,由于各种原因被用人单位解聘或解除、终止劳动关系的,可持本人《基本医疗保险证》和失业证明,在与原单位脱离关系的30日内到市劳动力中心市场劳务代理部门办理续保手续,由个人缴纳全部规定的医疗保险费用,继续享受医疗保险待遇。其中对结束原劳动关系后,重新就业且从事的工作需要经常到外地的,必须到医保中心备案,经备案后如在外地抢救住院,可享受因公外出人员医疗待遇。上述人员的缴费基数为上年度本市职工月平均工资。对不按本条规定继续参加医疗保险的,视为自动终止医疗保险关系,除了个人帐户余额继续使用外,其他医疗保险待遇不再享受。

第十八条 参保单位必须按本细则规定按时足额缴纳基本医疗保险费。未按规定缴纳的,由劳动保障行政部门和地税部门责令限期缴纳;逾期不缴的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加2‰滞纳金,滞纳金并入统筹基金;对拒不缴费的,由劳动保障行政部门和地税部门申请人民法院强制征缴。

第十九条 参保单位及其职工不能按时足额缴纳基本医疗保险费,从欠缴基本医疗保险费次月起,暂停该单位所有参保人员享受统筹基金支付待遇。参保单位按本细则第十八条规定补齐欠缴的医疗保险费和滞纳金,并能继续按时缴费的,从正常缴费之月起其职工和退休(职)人员恢复享受基本医疗保险待遇。对欠费期间所发生的符合统筹基金支付的医疗费用,单位承担20%,统筹基金承担80%。

第四章 基本医疗保险基金的配置、管理和使用

第二十条 征收的基本医疗保险费全部用以建立基本医疗保险基金,分成个人帐户和统筹基金两部分。个人帐户和统筹基金按照分别核算、分开管理、互不挤占的方式运行。

第二十一条 全市的个人帐户基金以所有参保单位缴纳的基本医疗保险费30%的比例划分;然后,分别按不同比例划入参保人员的个人帐户。

医保中心为每一参保人员按照本人公民身份号码(GB11643?9)建立终身不变的基本医疗个人帐户,统一制发《基本医疗保险证》(简称医保证)和中国农业银行蚌埠分行提供的医疗保险个人帐户结算卡(简称结算卡)。医保证是参保人员门诊、住院治疗时身份凭证;结算卡记载并可查询参保人员个人帐户资金、统筹基金支付等情况。个人帐户资金由以下部分构成:

编辑:律法谈话 本文来源:玉林市人民政府关于印发玉林市城镇职工基本医

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